David Grabowski, profesor Universidad de Harvard
Como miembro del comit nacional de especialistas de las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniera y Medicina de EEUU asesora a Biden en materia de cuidados asistenciales a mayores. “Necesitamos residencias ms pequeas y cuidadores mejor pagados”
Durante aos David Grabowski, profesor de la Facultad de Medicina de Harvard en el Departamento de Poltica Sanitaria, ha investigado en la economa del envejecimiento y en los sistemas de cuidados y atencin a largo plazo desde la perspectiva de la financiacin y prestacin de servicios, un campo cuyo inters ha explotado a raz de la pandemia de covid. Grabowski es tambin miembro del comit nacional de especialistas de las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniera y Medicina de EEUU que ha elaborado para el gobierno de Joe Biden unas recomendaciones prcticas con las que mejorar la atencin en residencias de ancianos. Su postura es clara: inversin en la atencin domiciliaria y comunitaria, haciendo hincapi en la telemedicina, y en modelos de residencias ms pequeas, con personal mejor formado y pagado, donde se ponga al residente en el centro del sistema.
- Una de las citas que hemos escuchado sobre lo ocurrido con el Covid-19 y los ancianos en las residencias es que “la pandemia ha levantado el velo de lo que ha sido una enfermedad social invisible durante dcadas”. Una vez desvelada esa realidad, qu se ha aprendido?
- En primer lugar, que no estbamos en absoluto preparados para afrontar algo de esta magnitud. Me refiero a equipos de proteccin personal, pruebas y ventilacin de aire adecuada. Todo eso tiene que revisarse. La segunda leccin es que en EEUU, y creo que tambin ocurre en Espaa, tenemos residencias de ancianos demasiado grandes. Hay muchos datos que sugieren que las residencias de ancianos ms grandes se asocian con mayores brotes, por lo que necesitamos reducir el tamao de las instalaciones. Una tercera leccin fue que no apoyamos a nuestro personal, por lo que muchos profesionales abandonaron el sector. Tambin hay otra enseanza importante que se extrae de por qu unas residencias tuvieron ms brotes de Covid que otras. Al margen del tamao y de la disponibilidad de los equipos de proteccin, en un pequeo estudio vimos que si contaban con ms personal, y ms trabajadores a tiempo parcial, que asistan en diferentes edificios, haba una probabilidad mayor de propagacin. As que debemos mejorar esos puestos de trabajo, no slo porque hay que apoyar a los profesionales, sino tambin porque menos trabajadores por cada residente implica tambin menos oportunidades de propagacin de la infeccin.
- Ahora tenemos la sensacin de que la pandemia ha acabado, pero es as para todos?
- S, parece que la sociedad ha acabado con ella. En todas partes, tambin en Madrid, veo que ya casi nadie lleva mascarilla, pero en los entornos de atencin a los mayores sigue habiendo mucha vulnerabilidad. Aqu algunas de las medidas claves de la pandemia, como la proteccin personal, los test, y, en especial, los refuerzos vacunales son an muy importantes. La pandemia no ha terminado en los hogares de ancianos. Yo dira que ahora tenemos que implicarlos. Nunca fue una buena idea aislarlos, como hicimos en EEUU con la prohibicin de visitas. Esa fue una poltica terrible. En cambio, es necesario apoyarlos con medidas de proteccin: ah es donde tenemos que centrar nuestros esfuerzos. Y luego, a largo plazo, cambiar la naturaleza de estos edificios y la forma en que prestamos los cuidados.
- Dentro de las recomendaciones que han elaborado desde el panel nacional de expertos al gobierno estadounidense para mejorar la atencin en las residencias, cules destacara?
- Inclua un conjunto amplio de recomendaciones sobre cmo reformar las residencias de ancianos, y que implicaban, entre otras medidas, cambiar la dotacin de personal, aumentar la inversin, cambiar la regulacin y reforzar las tecnologas de la informacin sanitaria. Pero una gran parte de esas recomendaciones ponen el acento en que la atencin se centre en el residente y en la inversin en ese tipo de modelos que ponen al residente en el centro. Muchas residencias de ancianos en EEUU, y probablemente tambin aqu en Espaa, estn diseadas en torno al personal y a una sistematizacin: todos comen al mismo tiempo; todos se levantan a la misma hora; los cuidadores entran en la habitacin cuando les viene bien a ellos… Es un modelo que en cierto modo quita dignidad a los residentes.
- Son recomendaciones que est en lnea con el proyecto Green House, un modelo de residencia de pequeo tamao, implantado en EEUU hace unas dos dcadas…
- S, en realidad, lo que hace Green House es dar la vuelta al modelo convencional en muchos aspectos. Sobre este proyecto, mucha gente se queda con la idea de que son residencias pequeas, y s, son as, y como tambin recogemos en nuestras recomendaciones, hay que dirigirse hacia ese modelo, invertir en renovar las residencias existentes y construir nuevas con esa premisa, pero eso es un objetivo a largo plazo. Es caro construir residencias, es un proceso lento. As que en el corto plazo, podemos empezar a incorporar otros principios del movimiento Green House, como lo que le comentaba de poner al residente en el centro y tambin empoderar al personal. Por ejemplo, en la mayora de las residencias estadounidenses, el sistema es muy jerrquico: el administrador dice a las enfermeras lo que deben hacer, ellas se lo dicen a las auxiliares de enfermera y al final no tienen mucho control sobre su papel. En el modelo Green House, gracias a la estabilidad del personal y a la planificacin del trabajo, se mantiene una mayor satisfaccin en los equipos. Es lo que recomendamos, y si de momento no podemos tener el edificio pequeo, s que podemos tener mejores modelos de personal.
- En ese modelo y en lnea con sus recomendaciones, cul sera el papel de los mdicos?
- En EEUU tenemos el problema de la fragmentacin, pues pagamos por los servicios mdicos en el marco del programa Medicare, y por los cuidados a largo plazo a travs de Medicaid, y eso repercute en que se pueda contar con ellos en los hogares de ancianos. Un colega llam en un artculo a los mdicos de las residencias “desaparecidos en combate”. Hay algunos propuestas innovadoras sobre la atencin, como el papel de la enfermera especializada, que tiene un grado avanzado para asumir determinadas funciones de tipo clnico, y puede estar integrada en el edificio. De esta forma se pueden asegurar mejores cuidados y, por tanto, menos traslados al hospital o al servicio de urgencias. Otra frmula sera la telemedicina. Histricamente, hemos invertido muy poco en ella, pero durante la pandemia tuvimos la oportunidad de hacerlo, y aument enormemente la atencin telemtica. Es cierto que a muchos, mayores o no, les gusta estar cara a cara con su mdico, pero creo que puede considerarse como una medida muy til en ciertos servicios donde tenemos escasez de profesionales, como en el campo de la salud mental o en zonas rurales del pas. Necesitamos invertir en esto, pues nos ayudar a completar ciertos vacos, y espero adems que lo tengamos presente de cara a futuro.
- Cmo podran ayudar las nuevas tecnologas?
- La telemedicina ayudara a llevar la atencin clnica a la residencia. Aunque aqu tambin habra que abordar lo que est ocurriendo con los registros de datos, y la terrible situacin de que cada proveedor tiene el suyo propio. Tengo entendido que aqu tambin tienen problemas con la falta de interoperabilidad de los registros elctronicos. No contamos con registros comunes y esto no tiene sentido en 2023.
- Si miramos a otros pases, hay algn sistema que encuentren inspirador?
- En muchos sentidos suele mirarse a Pases Bajos; son una especie de patrn oro. Ellos han puesto el nfasis en la atencin domiciliaria y comunitaria, con una gran inversin. Tienen un sistema estatal basado en impuestos. En mi opinin, deberamos avanzar hacia ese modelo centralizado, con financiacin nacional, pues en EEUU hay cientos de miles de personas que esperan para tener atencin domiciliaria y comunitaria. Eso sin dejar de invertir en los modelos de residencias que comentbamos. A veces se considera que o invertimos en atencin domiciliaria y comunitaria o en residencias de ancianos, y creo que es una falsa dicotoma.
- Qu podemos hacer como sociedad para acercarnos ms a esos modelos de cuidados?
- Tengo la sensacin de que aunque hay inters por avanzar hacia ese modelo, al menos en Estados Unidos, todava no se ha transformado en un asunto poltico Se ve como un problema familiar, as que no entrar en la escena pblica hasta que no presionemos a nuestro gobierno para que se implique ms en los cuidados de larga duracin, como pagador y asegurador. Estamos viendo algo as como un abordaje marginal, de los mrgenes. Nos falta una aproximacin sistemtica como la que proponemos en el informe, con grandes reformas globales que transformaran totalmente el sistema.
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